Planos de saúde: uma preocupação para o futuro

Ter Plano de Saúde deixou de ser luxo para ser uma necessidade, pois o Sistema Único de Saúde (SUS) não suporta a quantidade de pessoas que buscam por atendimento no país, além de não possuir o suporte financeiro adequado por parte do Governo Federal. Então, cerca de 49 milhões de pessoas pagam por assistências privadas de saúde. Só que os serviços prestados pelos Planos de Saúde no Brasil também estão longe de ser maravilhosos, embora exista uma fiscalização por parte Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Neste contexto, faz-se importante que você consumidor entenda quais os 03 (três) principais problemas no setor de Planos de Saúde no país e como combater algumas injustiças comuns cometidas pelas operadoras (empresas que comercializam planos de saúde, como a Bradesco, Sul América, Amil, Hapvida, Unimed etc).

Vamos lá: o primeiro problema envolve, por óbvio, dinheiro: quanto você vai gastar com um Plano de Saúde. Para ter noção de preço, saiba que existem 02 (dois) tipos básicos de Planos de Saúde: os “Individuais ou Familiares” (quando você contrata o Plano de Saúde diretamente, sem intermediários, para você e sua família) e os “Coletivos” (que podem ser Empresariais – quando você contrata por uma empresa - ou por Adesão – quando você adere a um plano que é mantido por uma entidade sindical ou de classe). Essa diferença é importante porque embora ambos os tipos de planos estejam submetidos à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), apenas os planos “Individuais ou Familiares” têm reajustes “definidos” pela ANS, enquanto os planos Coletivos têm reajustes “fiscalizados” pela ANS.

Por existir apenas uma fiscalização, os planos Coletivos (que geralmente começam mais baratos) terminam ficando mais caros ao longo do tempo, enquanto os Individuais ou Familiares começam mais caros, mas seguem uma reposição anual da inflação e ficam mais baratos com o tempo. Em números, no ano de 2022 o reajuste definido pela ANS para os Planos Individuais ou Familiares chegou até 15,5%, enquanto muitos planos Coletivos chegaram até 30% de aumento. Neste ponto, o Judiciário tem ajudado consumidores a “revisar” os valores cobrados pelos Planos de Saúde, sendo o entendimento atual de que você consumidor pode revisar os últimos 10 (dez) anos de pagamento, para reduzir o valor da parcela atual (adequando ao parâmetro utilizado pela ANS) e possibilitando a devolução de valores pagos a maior dos últimos 03 (três) anos. Afinal, cada centavo é importante se levar em consideração que todo ano você terá o Plano de Saúde reajustado ao menos uma vez, fora o reajuste que ocorre quando entra numa determinada Faixa Etária (lembrando que a partir dos 60 anos não pode mais sofrer reajuste em razão da idade).

O segundo problema mais comum envolve a “Rede Credenciada” dos Planos de Saúde. Era muito como que os Planos de Saúde tivessem vários hospitais e clínicas credenciadas, todos “terceirizados”, tanto que nossos pais conheciam os Planos de Saúde pelo nome de “convênios”. Só que essa realidade mudou drasticamente nos últimos 05 (cinco) anos em razão do custo da saúde atual. Como as pessoas vivem mais, gasta-se mais com saúde quando ficamos mais idosos, e nessa projeção os Planos de Saúde começaram a “privatizar” a rede credenciada, ou seja: passaram a ter seus próprios hospitais e clínicas, para baratear o preço do serviço, diminuindo o valor das mensalidades para os consumidores. Só que isso de “Rede Credenciada Própria” não é algo maravilhoso, pelo contrário. Quando os Planos passaram a ter hospitais próprios, passaram também a ter mais controle sobre o que é ou não autorizado para o consumidor (já que os médicos e demais profissionais de saúde são empregados do plano e seguem as regras deles) e isso gerou uma enxurrada de “negativas ilegais de procedimento médicos”, tudo para economizar também as despesas com procedimentos.

Só para trazer um número, em 2020 em razão da Pandemia da Covid-19, as pessoas ficaram mais em casa e procuraram menos os hospitais e clínicas, de modo que por via de consequência os Planos de Saúde foram pouco utilizados e tiveram um lucro histórico de R$ 17 bilhões com procedimentos não realizados, principalmente os Planos de Saúde com rede credenciada própria. E para combater essas negativas arbitrarias dos Planos de Saúde, o consumidor pode recorrer ao Judiciário a fim de buscar autorizações para os procedimentos que precisa e receber, inclusive, indenizações pelos danos (morais e ou materiais) sofridos.

Mas, não podemos esquecer também de uma terceira preocupação que envolve os Planos de Saúde: “quais” procedimentos os Planos de Saúde devem ou não dar de cobertura para os beneficiários (consumidores). E essa discussão foi aquecida recentemente em razão do famoso “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” que é definido pela ANS. O popularmente conhecido “Rol da ANS” define quais os procedimentos que os Planos de Saúde são obrigados a cobrir e chegou ao nosso Superior Tribunal de Justiça (STJ) a briga sobre se esse rol é “taxativo” (só o que está nele tem cobertura) ou “exemplificativo” (procedimentos fora dele podem ter cobertura).

Embora o STJ tenha decidido pela taxatividade do Rol após um grande lobby das operadoras de Planos de Saúde, foi aprovada a Lei 14.454/2022 que definiu o Rol da ANS como exemplificativo, de referência básica, de modo que se o Plano de Saúde negar algum procedimento sob o argumento de que ele não está no Rol da ANS, o consumidor continua com a possibilidade de recorrer ao Judiciário para conseguir a autorização para fazer o procedimento pelo plano, principalmente se o Plano de Saúde for antigo (anterior ao ano de 1999) e ainda “não” tenha sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde. O certo é que antes de contratar um Plano de Saúde você, consumidor, precisa ficar atento para esses e outros detalhes, fazer uma boa pesquisa, para evitar problemas no futuro, afinal, ter saúde é o motor que faz com que você possa continuar lutando por tudo em sua vida. E a luta é sempre pela vida!